«Всё возможное»

Издательство «Альпина нон-фикшн» представляет книгу Атула Гаванде «Всё возможное. Как врачи спасают наши жизни» (перевод Ольги Лосон).

В стремлении достичь наилучших результатов мы все сталкиваемся с усталостью, ограниченными ресурсами и несовершенством способностей. И это стремление всегда стараться делать как можно лучше наиболее важно в медицине, где жизнь зависит от каждого решения. Автор исследует, как докторам часто приходится выбирать между решениями в пользу лучших намерений или в пользу лучших показателей перед лицом препятствий, которые иногда кажутся непреодолимыми. Захватывающие истории о трудолюбии, изобретательности и о том, что люди делают правильно, переносят нас в полевой лагерь в Ираке, к рабочим и родильным комнатам в Бостоне, к вспышке полиомиелита в Индии и даже к судебным искам. Атул Гаванде обсуждает этические дилеммы участия врачей в смертельных инъекциях, влияние денег в современной медицине и пересматривает спорную историю привычки мыть руки. Рассказ о личной практике хирурга дает честный взгляд на профессию, где ошибки являются недопустимыми и неизбежными.

Предлагаем прочитать фрагмент книги.

Когда я учился на врача, старшие коллеги часто обескураживали меня разговорами о том, что никогда бы не пошли в медицину, знай они то, что знают теперь. Многие из них, казалось, просто не в состоянии продраться сквозь трясину страховых требований. Возможно, именно поэтому опрос, проведенный в 2004 году среди врачей Массачусетса, показал, что 58 % не удовлетворены соотношением между своим доходом и количеством рабочих часов, 56 % считают, что их доход не конкурентен по сравнению с тем, что другие зарабатывают в сопоставимых профессиях, а 40 % ожидают, что в течение следующих пяти лет их доходы упадут.

Уильям Уикс, профессор из Дартмута, провел ряд исследований трудовой жизни врачей. Они с коллегами обнаружили, что врачи действительно работают больше, чем представители любых других профессий (типичный хирург общего профиля работает 63 часа в неделю). Он также обнаружил, что если рассматривать расходы, связанные с учебой в колледже и профессиональным обучением, как инвестиции, то в медицине отдача несколько хуже, чем в некоторых других профессиях. Отслеживая судьбу выпускников медицинских, юридических и бизнес-школ с сопоставимыми средними баллами при поступлении, он подсчитал, что к среднему возрасту годовой коэффициент окупаемости в первичной медицинской помощи составляет 16 % в год, в хирургии — 18 %, в юриспруденции — 23 % и в бизнесе — 26 %. В целом неплохо, но разница заметна. Доход врачей к тому же, как правило, достигает максимума после того, как они проработали по специальности от пяти до десяти лет, а в следующие годы снижается, по мере убывания их желания и способности работать сверхурочно.

Тем не менее, похоже, грех жаловаться. Вот факты. В 2003 году средний доход врачей общей практики составлял $156 902. Для хирургов общего профиля, таких как я, он равнялся $264 375. По некоторым специальностям доход может быть значительно выше. Активно практикующие хирурги-ортопеды, кардиологи, специалисты по обезболиванию, онкологи, нейрохирурги, специалисты, занимающиеся хирургией кисти, и радиологи часто зарабатывают более полумиллиона долларов в год. Вероятно, доход юристов и бизнесменов бывает и выше. С другой стороны, большинство биохимиков, архитекторов, математиков зарабатывают меньше. В конце концов, мы работаем ради прибыли или ради пациентов? Мы можем считать себя счастливчиками, потому что нам не нужно выбирать.

Однако есть те, кто реально выбирает, — и им удается зарабатывать значительно больше, чем большинству. Я поговорил с одним таким хирургом. В течение трех десятилетий он работал в общей хирургии в той же самой больнице на Восточном побережье. Он говорил, что любит свою работу. Его график не был чрезмерно плотным. Он принимал пациентов с 9:30 до 15:30 всего один раз в неделю. Он выполнял примерно шесть операций в неделю. Он сумел проявить особый интерес к лапароскопии — операциям, выполняемым через крошечные разрезы с использованием тонких инструментов и волоконно-оптической видеокамеры, — и приобрести необходимые навыки. И его больше не вызывали на неотложные операции посреди ночи. Я спросил его, несколько окольным путем, сколько он зарабатывает. «Чистыми? — спросил он. — В прошлом году примерно один миллион двести тысяч».

На мгновение у меня перехватило дыхание. В течение как минимум последних десяти лет он зарабатывал более миллиона долларов в год. Мне было интересно, как это возможно или приемлемо — зарабатывать так много на общей хирургии. Моя реакция не была для него сюрпризом (как и для больницы, которая не хотела, чтобы его имя или ее название фигурировали в печати). «Я думаю, врачи сами себя обделяют, — сказал он. — Врачи работают за те же, если не за меньшие, деньги, что и сантехники или электрики, а им не нужно десять лет учиться». Он не видит причины, почему врачи должны позволять страховым компаниям диктовать, какой должна быть компенсация. Поэтому он не принимает никаких страховок. Если вы решаете пойти к нему на прием, то платите наличными. Если потом захотите побороться со страховщиком за возмещение своих затрат, — это ваше дело.

Он считает, что его расценки соответствуют рыночным. За лапароскопическую холецистэктомию — удаление желчного пузыря, одну из самых распространенных операций в общей хирургии, — страховщики платят хирургам около $700. Он берет $8500. За фундопликацию желудка — операцию, которая избавляет от тяжелой формы рефлюкса (обратного тока) желудочной кислоты, — страховщики платят $1100. Он берет $12 000. Недостатка в пациентах у него нет.

Неясно, насколько легко другие могли бы повторить его успех. Всё же он работает в большом столичном городе, где у многих людей либо высокие доходы, либо достаточно хорошие страховые полисы для оплаты его услуг. А еще он — что-то наподобие звезды в своей области. «В глубине души я знаю, что могу делать то, чего не могут другие хирурги», — признался он мне.

Но предположим, я сделал бы то, что делает он, — отказался иметь дело со страховками и брал максимальную рыночную цену. Я бы не заработал миллионы, но мог получать гораздо больше, чем в противном случае. Я был бы избавлен от всей возни со страховками. Так вот, хотел бы я быть врачом только для тех, кто может позволить себе мои услуги?

«Почему нет? — спрашивал тот хирург. — Если врачи думают, что должны быть альтруистами, — они прячут голову в песок. Из нас все выжимают деньги, все, от поставщиков, которым мы платим, до страховщиков, которые должны платить нам. В 2005 году компенсация генерального директора компании Aetna составила десять миллионов долларов. Это коммерческие компании. Страховые компании зарабатывают, удерживая страховое возмещение врачам или не одобряя оплату услуги, которую мы оказали». Для него вопрос в том, зачем мы вообще имеем с ними дело. По его мнению, врачи должны понимать, что они — бизнесмены, ни больше ни меньше, и чем скорее они это осознают, тем лучше.

В его позиции есть определенная бодрящая ясность.

Тем не менее если это исключительно бизнес по принципу «услуга — деньги», если работа врача ничем не отличается от продажи автомобилей, то зачем тратить много лет на выматывающую медицинскую подготовку, а не провести, скажем, два года в бизнес-школе? Причина, должно быть, заключается в том, что врачами, по крайней мере частично, движет желание заниматься осмысленной и уважаемой работой на благо людей и общества. Отсюда та ответственность, которую большинство из нас ощущают, — ответственность за заботу о людях, даже когда их страховщики раздражают нас или когда у них вообще нет страховки. Если мы подведем обычных людей, вера в то, что мы делаем что-то особенное, пропадет. Я могу понять желание избежать страховой трясины.

Но разве нет способа как-то иначе обойти ее?

В 1971 году 33-летний терапевт по имени Харрис Берман решил работать немного по-другому. Он и его друг, который только что завершил курс обучения по общей хирургии, вернулись в свой родной штат Нью-Гэмпшир, в город Нашуа. Они объединились с педиатром, семейным врачом и акушером. Вместе они предлагали медицинские услуги пациентам за фиксированную ежегодную плату, минуя всяческие страховые компании. Это был радикальный эксперимент. Они платили каждому, независимо от специальности, фиксированную зарплату — 30 тысяч долларов в год (скромный доход для врача в то время). Также они приобрели перестраховочную программу, чтобы оплачивать расходы, превышающие, насколько помнится Берману, 50 тысяч долларов, на случай развития у пациента смертельно опасного заболевания.

Схема работала. Эту историю рассказал мне Берман, которому сейчас 68 лет. Они назвали себя «План медицинского обслуживания Мэтью Торнтона» (Matthew Thornton Health Plan) — в честь врача, который был одним из трех депутатов, подписавших Декларацию независимости в Нью-Гэмпшире. По сути, это была организация медицинского обеспечения, хотя и очень маленькая. За короткое время на программу подписалось около пяти тысяч пациентов. Врачи процветали, а хлопот и проблем было удивительно мало. В начале у них не было ни одного узкого специалиста, поэтому, когда пациентов направляли к офтальмологу или ортопеду, врачам «Торнтона» приходилось оплачивать эти визиты. В конце концов они попросили специалистов принимать фиксированную сумму ежемесячно без лишней бумажной волокиты.

«Некоторые согласились, — сказал Берман. — И результат с точки зрения медицинского обслуживания был замечательный. Например, урологи сразу же сочли нужным просветить нас, какие пациенты действительно нуждаются в их осмотре, а какими мы можем заняться сами. Они приехали к нам и объяснили, как обследовать пациентов, у которых кровь в моче, и как понять, в каких случаях стоит беспокоиться. Офтальмологи приехали и рассказали, как лечить зуд в глазах и слезящиеся глаза. Принимая этих необязательных пациентов, они бы всё равно не заработали больше, а так они нашли способ помочь нам повысить нашу эффективность».

Через несколько лет «План медицинского обслуживания Мэтью Торнтона» стал доступнее по сравнению с другими страховщиками. На это обратили внимание работодатели, и число подписок взлетело до небес. Берману пришлось нанять больше врачей. Именно тогда всё стало усложняться.

«В самом начале мы все работали на успех нашего предприятия, — сказал он. — Мы много трудились, не жалея сил и времени, были преданы делу, молоды и хотели заработать. Затем, когда мы начали расти и нанимать новый персонал, мы обнаружили, что другие присоединялись к нам по другим причинам. Им нравилась гарантированная зарплата, когда можно спокойно работать, а не быть наготове день и ночь. У некоторых был неполный рабочий день. Мы начали замечать, как ближе к пяти люди уже поглядывали на часы. Стало ясно, что у нас проблема с продуктивностью». К тому же, когда они пытались взять специалистов на полную ставку для работы в группе, специалисты не соглашались на такое же жалованье, как у других. Чтобы хирург-ортопед согласился присоединиться к ним, Берману пришлось платить ему значительно больше, чем всем остальным. Это было первое из многочисленных сделанных им изменений условий оплаты труда его коллег-врачей.

Чего только он не придумывал за 30 лет! Высокое жалованье или низкое платил Берман — всё равно он видел, как в 15 часов сотрудники уходят домой. Он платил за выполнение конкретных услуг и наблюдал, как накапливаются бумаги, а врачи влезают в долги, чтобы получать больше денег. Он придумывал сложные схемы начисления премий за продуктивность и выделял врачам бюджеты для контроля. Он создавал для пациентов наличные счета, чтобы они самостоятельно платили своим докторам. Но ни одна система не позволяла обеспечить простоту и оптимальное соотношение бережливости и вознаграждения за хорошее медицинское обслуживание пациентов.

К середине 1980-х годов на «План медицинского обслуживания Мэтью Торнтона» были подписаны 60 тысяч пациентов, главным образом потому, что он позволял лучше контролировать расходы, чем другие планы. Он стал вторым крупнейшим страховщиком в Нью-Гэмпшире. А теперь врачи жаловались именно на Бермана и его правила и его контракты. В 1986 году Берман отказался от «Плана Мэтью Торнтона», и впоследствии организация перешла под управление ассоциации «Голубой крест» (Blue Cross).

Берман стал генеральным директором «Плана медицинского обслуживания Тафтса» (Tufts Health Plan), одной из крупнейших медицинских страховых компаний Новой Англии (где он сам имел доход генерального директора). Радикальный эксперимент был закончен.