«Неидеальная медицина»

Издательство «Бомбора» представляет книгу Даниэль Офри «Неидеальная медицина. Кто виноват, когда в больнице что-то идет не так, и как пациенту при этом не пострадать» (перевод Ивана Чорного).

Врачебные ошибки — неотъемлемая часть медицины. Ведь центральное место в ней занимают люди, которые лечат других или ищут способы делать это лучше. А людям свойственно ошибаться. Доктор Даниэль Офри описывает незаурядные случаи врачебных ошибок и анализирует их с точки зрения того, как их можно было предотвратить. Доктор Офри считает, что рядовые врачи и, что не менее важно, пациенты в силах снизить риск неблагоприятного развития событий в больницах. В книге вы найдете конкретные советы, как можно это сделать.

Предлагаем прочитать фрагмент книги.

Как по мне, это является отражением той тенденции, что медкарта в конечном счете зачастую диктует, как именно будет оказываться медицинская помощь, а не наоборот. По мере роста требований к документации врачебная практика меняется, чтобы к ним приспособиться. На протяжении поколений медкарта состояла из стандартной бумажной карты, в которой всевозможные врачи записывали свои наблюдения. Это была настоящая, материальная хроника, которую можно было пролистать, чтобы ознакомиться со всей историей болезни. Разумеется, на нее можно было случайно пролить кофе. Или испачкать красным тайским карри. Еще этот важный документ может уронить спешащий санитар, рассыпав листы по полу, словно колоду карт, без какой-либо надежды снова разложить их по порядку. Она может оказаться погребена под стопкой журналов на столе эндокринолога, уехавшего в длительный отпуск. Выписной эпикриз[1] может быть написан хирургом с почерком дошкольника. Студент-медик мог «одолжить» три важные страницы для утреннего собрания.

Таким образом, для оцифровки медкарты есть уйма причин. Своим появлением электронная медицинская карта (ЭМК) устранила большинство этих недостатков: текст в ней всегда можно разобрать и она не может потеряться в чьем-то кабинете. Если пролить на нее кофе и тайский красный карри, то компьютер, может, и закоротит, однако сам документ уцелеет.

ЭМК, пожалуй, менее осязаема, чем старые добрые бумажные медкарты, однако она оказывает еще большее влияние на качество медицинской помощи. Как по преднамеренным, так и случайным причинам ЭМК коренным образом изменила то, как работники здравоохранения обрабатывают информацию. В эпоху бумажных медкарт каждый раз, когда я принимала пациента, мне выдавали чистый лист бумаги — можно сказать, пустую таблицу для заполнения. (В больнице Бельвью по каким-то необъяснимым причинам эти бланки были цвета фламинго. Всю ординатуру у меня было такое чувство, словно я барахтаюсь в море розового висмута[2].)

Вся прелесть чистого листа бумаги заключалась в том, что я могла записать на нем мысли ровно в том порядке, в котором мозг их обрабатывал. Я начинала с главной причины, по которой пациент пришел на прием («основная жалоба») и «Истории болезни», а затем шел общий анамнез. После осмотра я записывала наблюдения, а затем результаты соответствующих лабораторных анализов или рентгена.

Тут я делала паузу и думала, стараясь собрать воедино всю полученную информацию. Проводилась дифференциальная диагностика. Если особой спешки не было, я делала подробную оценку, объясняя клинические рассуждения о том, почему из всех возможных склоняюсь к тому или иному диагнозу. Наконец, составлялся четкий план действий. Задача заключалась в том, чтобы можно было прочитать написанное спустя какое-то время и сразу же уловить ход рассуждений и понять, почему я думала именно так.

Когда же я открываю ЭМК, то компьютер вынуждает меня документировать все в его порядке, который не имеет никакого отношения к человеческому мышлению. Это является отражением того факта, что изначально электронная карта была разработана в виде системы для выставления счетов. Лишь позже она стала включать в себя клиническую информацию, и даже самые лучшие ЭМК не повторяют ход мыслей врачей. Нам, людям, приходится подстраиваться под требования алгоритма.

Комментарий юриста РФ

В России медицинские карты больного являются унифицированными формами, утвержденными Приказом Минздрава РФ. Поэтому ЭМК является лишь электронным их вариантом. Есть правила заполнения карт, и ежеквартально они проверяются экспертами качества оказания медицинской помощи. В нашей стране скорее существует проблема недостаточно полного и информативного заполнения карты медицинскими работниками.

Причем ЭМК не только нарушает нормальный ход мыслей, но и вынуждает тех, кто ей пользуется, думать иначе. Каждая касающаяся пациента деталь указывается в отдельном поле, и эти поля никак между собой не связаны. В старой, бумажной медкарте я могла объединить результаты анализа крови и рентгена, так как с точки зрения логики они составляют единую группу вспомогательных данных, подтверждающих или опровергающих диагноз. Можно было набросать итоговый результат консультации с кардиологом в рамках собственного анализа, если он был как-то связан с моими клиническими рассуждениями. В ЭМК же результаты лабораторных анализов находятся в одном месте, рентгена — в другом, а консультаций — в третьем.

Подобная фрагментация мышления особенно опасна, когда речь идет о постановке диагноза — процессе, требующем, как мы с вами видели, интеграции информации. ЭМК препятствует этому, втискивая данные, равно как и поток мыслей врача, в жесткую структуру, удобную для программистов и отдела, занимающегося выставлением счетов, однако лишенной какой-либо логики для тех, кто непосредственно предоставляет медицинский уход пациентам.

От ЭМК уже никуда не деться, и я не думаю, что нам следует возвращаться к бумажным медкартам. Оцифровка информации дает существенные преимущества. Вместе с тем не менее существенны и последствия введения ЭМК — насколько бы непреднамеренными они ни были — для медицинской помощи, а также врачебных ошибок.

У Роберта Вахтера, терапевта из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, много публикаций, посвященных проблеме современных технологий в медицине. Хотя он и является общеизвестным приверженцем технооптимизма, ученый беспристрастно описывает преимущества и недостатки медицинских технологий в книге «Цифровой врач» (The Digital Doctor). От случая, который побудил его написать ее, встают дыбом волосы у любого врача, медсестры или пациента, когда-либо имевших дело с ЭМК.

В теплый июльский день один ординатор-педиатр назначила подростку по имени Пабло Гарсия, которого положили в палату детской больницы при Калифорнийском университете в Сан-Франциско, препарат под названием «бактрим». Это один из антибиотиков, которые используются настолько давно, что никто уже толком и не помнит точную дозировку в миллиграммах. В рецепте обычно значится «одна таблетка два раза в день» — хотя пациентам с почечной недостаточностью и маленьким детям назначают дозу поменьше. (На самом деле препарат представляет собой сочетание двух антибиотиков — 160 миллиграммов триметоприма и 800 миллиграммов сульфаметоксазола.)

Вес Пабло был на полтора килограмма меньше порогового значения для стандартной взрослой дозировки (одна таблетка два раза в день), так что ЭМК направила ординатора рассчитывать ее по массе тела — пять миллиграммов на килограмм. Очевидно, в педиатрии чрезвычайно важно рассчитывать дозировку в зависимости от этого показателя, так как ребенок может весить как три, так и 33 килограмма.

В данном случае в результате расчета была получена доза 193 миллиграмма триметоприма — чуть больше стандартной таблетки 160 миллиграммов. Ординатор совершенно верно округлила это значение до 160 миллиграммов. Данное округление, однако, привело к тому, что ЭМК направила автоматическое оповещение фармацевту, чтобы тот перепроверил дозировку.

Он связался с ординатором, чтобы удостовериться, что она действительно хотела указать дозу 160 миллиграммов. Так ЭМК отлавливала ошибки в расчетах — заставляла человека вмешаться и все перепроверить. Ординатор подтвердила дозировку и повторно ввела «160».

Дозировку бактрима в ЭМК можно указывать двумя способами: просто в миллиграммах (160 миллиграммов — это одна таблетка) или же по весу (в миллиграммах на килограмм). К несчастью, система в качестве единицы измерения подставила «мг/кг», которые ординатор использовала до этого. Как результат, вместо 160 мг она ненароком ввела 160 мг на кг. То есть по 160 миллиграммов на каждый из 38 килограммов веса Пабло.

Тут станет дурно и без расчета, однако Вахтер делает его за нас. В итоге получилась дозировка 6160 миллиграммов, или 38,5 таблеток бактрима.

Практически любой медработник в здравом уме понимает, что нужно давать «одну таблетку два раза в день». Мы знаем это настолько же твердо, как и то, что пальцев на каждой руке по пять штук. Назначить 38,5 таблеток бактрима — всё равно что высыпать в утренний кофе столько же пакетиков сахара. Вместе с тем, как только эта ошибка закралась в ЭМК, она зажила своей собственной, на удивление бурной, жизнью. Я словно смотрела подводку к кульминации какого-то фильма ужасов в невыносимо замедленном воспроизведении. Каждую страницу я переворачивала с замиранием сердца.

Теперь рецепт на бактрим был направлен в фармацевтический отдел. Во избежание врачебных ошибок в больнице установили современного аптечного робота, который был застрахован ото всех ошибок, на какие только был способен живой человек, — эта машина не могла неправильно посчитать, не так прочитать или просто зазеваться. Так как рецепт уже был одобрен живым фармацевтом, робот послушно насыпал 38,5 таблеток в лоток для лекарств со стопроцентной точностью.

Получившая в отделении лоток с таблетками медсестра была поражена столь необычайно большим количеством пилюль, однако видела, что рецепт был перепроверен как врачом, так и фармацевтом. Это внушало уверенность. Кроме того, система штрихового кодирования, которая привязывала таблетки к конкретному пациенту (во избежание случайной путаницы с лекарствами) не оставляла никаких сомнений: это была точная доза для этого больного. К тому же девушка работала в научном медицинском центре, в котором было немало всяких причудливых болезней и экспериментальных методов лечения, так что необычная дозировка лекарств была здесь не такой уж редкостью.

Если бы эта медсестра прервала обход, чтобы попросить совета у другой медсестры или связаться с врачом по поводу лекарств, то на ее экране выскочило бы зловещее предупреждение, информирующее ее — и начальство, — что она задерживает выдачу препаратов (своевременный прием медикаментов — один из множества «показателей качества», которым в больнице уделяется столь пристальное внимание). Кроме того, ЭМК не позволила бы сомневающейся медсестре решить: «Сначала закончу со всеми остальными пациентами, а потом вернусь к этому и хорошенько подумаю». А всё потому, что текущая задача не будет отмечена как «выполненная», пока она не отсканирует и не даст больному все 38,5 таблеток. Так что ей было никак не добиться чьей-либо помощи — для этого пришлось бы пойти против системы и застопорить работу всего отделения. Не самое простое решение в загруженной работой больнице, от которой требуют «максимальной эффективности».

Таким образом, будучи заверенная штрихкодами, точностью аптечного робота и отметкой о проведенной перепроверке врачом и фармацевтом — всеми мерами, введенными для предотвращения врачебных ошибок, — медсестра выдала лекарства, как было предписано в ЭМК. Тридцать восемь огромных таблеток бактрима. Ну и, конечно же, еще половинку в довесок.

Комментарий юриста РФ

В России пока нет таких информационных систем. Рецепты врач выписывает вручную, так же как и медсестры набирают препараты самостоятельно, основываясь на записях врача. Фармацевты тоже самостоятельно собирают препараты в аптеке. Поэтому данная ситуация в нашей стране пока исключена. Однако Владимир Путин дал поручение на оперативную цифровизацию системы здравоохранения, так что, возможно, ждать осталось недолго.

Поначалу Пабло ощутил лишь какое-то странное онемение и покалывание. Затем у него началось нервное возбуждение и легкая дезориентация, которые в итоге резко переросли в полномасштабные судороги. Он перестал дышать, и медсестра вызвала реанимационную бригаду. Мальчик чудесным образом выжил, причем, судя по всему, без каких-либо серьезных последствий. Вместе с тем запросто могли отказать почки или произойти тяжелые повреждения мозга — он даже мог умереть (видимо, в тот день ему досталась и доза удачи больше, чем обычно, — раз так в 38,5 больше). В итоге он полностью поправился, хотя его доверие к системе здравоохранения наверняка было подорвано навсегда.

От этого случая стынет кровь в жилах, потому что он наглядно демонстрирует, как ЭМК, стремящаяся повысить безопасность пациентов за счет всевозможных предупреждений и уведомлений, в конечном счете способна нанести непоправимый вред. Причем ирония в том, что эта ошибка была бы сразу замечена, если бы врач выписывал рецепт от руки, а не заполнял его на компьютере либо если бы лекарство выдавал живой фармацевт, а не робот. Таким образом, технологии, созданные для борьбы с врачебными ошибками, на деле сами способны их создавать.

С помощью этого случая Вахтер подчеркивает среди прочего проблему постоянных предупреждений — основного инструмента, с помощью которого ЭМК призвана предотвращать врачебные ошибки. Для врачей и медсестер все эти уведомления представляют одну нескончаемую головную боль. Мы с утра до вечера только и делаем, что заполняем рецепты, и система предупреждений стала для нас осьминогом-садистом, хлещущим со всех сторон щупальцами. Только успеешь разделаться с очередной порцией предупреждений, как тут же градом сыплются новые, и каждое требует внимания.

Возможно, вы решите, что я намеренно преувеличиваю для красного словца, однако такие чувства у меня и возникают. Каждый раз, когда приходится подтверждать, что витамин D не относится к препаратам, подлежащим строгому учету, хочется закричать. Постоянно, когда я разбираюсь с предупреждением о том, что информация по лекарственному взаимодействию «не доступна» для назначенных мною ходунков, хочется воткнуть в экран скальпель. Когда уведомление о том, что пациентам после 65 лет препарат следует «назначать с осторожностью», всплывает «для каждого отдельного лекарства для всех пациентов старше этого возраста», я готова разбить клавиатуру о стол.

Еще больше меня злит осознание того, что среди всех этих бесполезных предупреждений прячутся действительно важные. Я хочу, чтобы мне напоминали, если какой-то препарат противопоказан при заболеваниях печени или же требует иной дозировки в связи с нарушенной функцией почек. Понятно, что в принципе невозможно запомнить, как взаимодействуют между собой все лекарства, и поэтому нужно, чтобы ЭМК остановила меня, если я случайно назначу два несовместимых препарата. Вот почему меня так злит, что система заваливает настолько огромным количеством бестолковых предупреждений, что в конечном счете я — подобно всем врачам и медсестрам, не стесняющимся это признать, — попросту игнорирую их все.

Прочитав о катастрофе с бактримом в книге Роберта Вахтера, я решила больше не допускать подобной халатности. В конце концов, когда врач назначила 38,5 таблеток, в ЭМК всплыло предупреждение. И, только что обсудив рецепт с фармацевтом, она просто закрыла предупреждение, как я и все остальные делают ежечасно с сотнями предупреждений, которые словно предназначены для того, чтобы мешать нам работать.

Таким образом, я дала себе зарок читать все предупреждения, прежде чем их закрыть. Среди них запросто может оказаться важное, и я не хотела его упустить. Кроме того, ЭМК — это документ, имеющий юридическую силу. Нажимая кнопку «ОК» в окне уведомления, я тем самым подтверждаю, что ознакомилась с содержанием, взвесила, оценила его значимость и приняла соответствующее решение. Во всяком случае, именно такое заявление сделал бы в суде адвокат.

На следующее утро я приступила к работе, чувствуя себя боксером, который только что вышел на ринг, уверенно подпрыгивая и разминая подкачанные мышцы, готовый до победного конца отстаивать безопасность пациентов. Я почти чувствовала, как на плечах блестит атласный халат вместо помятого белого с чернилами от протекшей ручки. Я была готова к бою!

Сразу скажу — я не продержалась и раунда. Первый же пациент, которого я принимала в тот день, отправил меня в нокаут. Ему нужно было выписать 13 рецептов, и на каждое лекарство приходилась куча предупреждений, что в сумме дало несколько десятков[3]. Практически все были бесполезны. Такие вещи, как «дозировка по весу для данного препарата недоступна» — для лекарства, дозу которого не требуется корректировать в зависимости от массы тела. Или же не менее бестолковое «информация по взаимодействию препаратов недоступна» для спиртовых тампонов. Некоторые уведомления могли иметь потенциальную значимость, однако содержали весьма туманные формулировки вроде: «Препарат X может увеличивать биологическую доступность лекарства Y. Точные данные отсутствуют». И что я должна была с этим делать?

Когда я предписала ему мерить дома давление тонометром, тут же посыпался шквал предупреждений. Как мог этот прибор взаимодействовать аж с семью разными препаратами? Ну и, конечно же, дозировка по весу была недоступна. Кроме того, пациент совершил смертный грех, переступив порог 65 лет, так что каждая рекомендация — даже измерение давления тонометром — сопровождалось предупреждением о том, что его следует назначать с осторожностью.

Тем не менее я не сдавалась, читая и обдумывая каждое предупреждение, каким бы бессмысленным оно ни было. Ударом, который окончательно сбил меня с ног, стал варфарин. Это антикоагулянт, разжижающий кровь препарат, который пациент принимал из-за повышенного риска образования тромбов в связи с мерцательной аритмией[4], а тромбы могли привести к ишемическому инсульту.

Варфарин известен тем, что взаимодействует практически со всеми продуктами питания, лекарствами и химическими веществами во Вселенной, поэтому, завидев его, ЭМК выдает воистину колоссальное количество предупреждений. Ситуацию с варфарином усложняет еще и то, что его дозировка зависит от уровня препарата в крови, которая то и дело меняется, если пациент переест шпината, примет антигистаминное, вернувшись от друга, у которого дома есть кот, несколько дней не будет принимать таблетки от повышенного холестерина или же просто слишком недоверчиво посмотрит на Марс. В результате дозировку приходится менять ежемесячно, а то и еженедельно.

Рецепты на варфарин приходится переписывать чаще, чем для всех остальных лекарств, у него самые запутанные сочетания дозировок, и он взаимодействует с огромным количеством медикаментов. Кроме того, с этим препаратом ставки намного выше, чем практически с любым другим: если дозировка будет чуть ниже нужной, это может привести к тромбам и инсультам, в то время как небольшой перебор чреват кровотечением. И то, и другое способно причинить вред и даже убить. Теперь вы должны понимать, почему при назначении варфарина нужно быть максимально осторожным.

Пациент принимал по восемь миллиграммов по вторникам, четвергам, пятницам и воскресеньям, однако по понедельникам, средам и субботам суточная доза увеличивалась до девяти миллиграммов — и это был далеко не самый сложный график приема препарата. Варфарин не поставляется в таблетках по восемь или девять миллиграммов, так что мне пришлось отталкиваться от четырех- и пятимиллиграммовых пилюль и выдать отдельные рецепты для каждой, а также написать целую простыню в качестве примечания, объясняющего, как именно следует их принимать.

Мне пришлось возиться со сложными многочленами, только чтобы высчитать, сколько таблеток какого размера ему нужно принимать каждый день и сколько всего пилюль каждого вида понадобится на месяц. Но всё это было лишь разминкой — впереди меня ждали 46 предупреждений, которые были сгенерированы в ответ на каждый из рецептов на варфарин. (Полагаю, в больнице Бельвью я являюсь рекордсменом: как-то раз получила 241 предупреждение, назначив варфарин пожилому пациенту, который принимал целый ряд других взаимодействующих с ним препаратов. В конечном счете я достала старый блокнот и выписала рецепт от руки — это заняло у меня семь секунд.)

Будет достаточно сказать, что попытка читать каждое предупреждение по выписываемым лекарствам нисколько не улучшила качество медицинской помощи, оказанной данному пациенту. На самом деле в итоге на нее и вовсе не осталось времени: оно всё ушло на разбирательства с предупреждениями. Я, будучи его врачом, определенно не получила от этого процесса ничего, кроме язвы и приемной, полной недовольных больных, которым пришлось ждать, пока я освобожусь. Бросив скептический взгляд на Марс, остаток дня я провела так, как это делают большинство врачей — вслепую нажимала «ОК» для каждого из десятков всплывающих предупреждений, даже не пытаясь ознакомиться с их содержанием в надежде, что не пропущу ничего по-настоящему важного.

[1] Выписной эпикриз содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния.

[2] Субсалицилат висмута обладает противовоспалительным и бактерицидным эффектом, а также действует как антацид. — Прим. науч. ред.

[3] Для России неактуально. Если только врачу пришлось бы выписать 13 рецептов вручную, занеся их лишь после этого в ЭМК. — Прим. науч. ред.

[4] Мерцательная аритмия — нарушение сердечного ритма, характеризующееся хаотическим, нерегулярным сокращением миокарда предсердий.